漢方薬お申込書（上海中医薬大学へ転送されます）漢方薬案内はこちら

１.下記のフォームに従ってお申込み・お問い合わせください。
　　　　　　　不明な点はどうぞ携帯090-1699-0421までお問い合わせ下さい。　　　　　　　　　
※会費等は一切かかりません。

以後の流れ（やりとり）は下記のように進みますので、必ずこのフォームの下部をスクロールしご確認下さい。

注　文　先
 FAX:03-5659-0515/TEL:090-1699-0421(直)
上海中医薬大学/上海ﾍﾙｽｸﾗﾌﾞ東京事務所　担当:木村

　お名前(年齢/性別）
 （例）山田太郎（50/男）

ご住所
 　〒番号例：134-0088

市町村
 建物名まで

電　話
 例03-5659-0508

FAX
 例03-5659-0515

E-mail
 (例）info@janal.co.jp

漢方薬名

個数×料金①
 1.(例）内宮養顔霜×1ｾｯﾄ＝￥8,000
2.
3.

国際送料②
 　1箱/1ｾｯﾄにつき￥1,000かかります。（薬の合計3万円以上は無料とします）

国内宅配料③
 　1回につき\550(関東/中部近辺)/\600(関西)/\900(北海道/九州)の実費がかかります

合計金額①+②+③
(確認のため）
 （例）￥9,550　
※違っている場合はこちらから連絡させていただきます。
◎商品と引き換えに宅配業者にお支払い下さい。　

＊血圧は（必須）
 高い　普通　低い　※高血圧の方には利用できないものがあります。

＊注文するのは
 はじめて　経験有り　定期的に購入

＊何で知りましたか？
 ヤフー　ｸﾞｰｸﾞﾙ　現地で購入経験　その他/紹介者あり

＊どのような症状
ですか

※すべてご記入のうえ、下記｢送信」ボタンをクリックしてください。



※うまく送れない場合は（ウイルス対策用ｿﾌﾄなどの影響があるようです)
　　お手数ですが､以下のいずれかの方法でお申込み下さい。

　　　　　　　　　　　　★★①info@janal.co.jpから必要事項を記入し､送信してください。　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　②そのままこのページをプリントしてFAX(03-5659-0515)してください。　　　　　　　　　　　　
　　　　③電話にてお申込み下さい。03-5659-0508、090-1699-0421 　　　　

yaji.gif (1714 バイト)
２．予約受付、確認
　 お問い合わせにはメール（緊急の場合は電話/FAX）で回答します。
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３．商品の送付（上海中医薬大学より）代金は商品と引き換えに
宅配業者にお支払い下さい。
お申込みから約10日後到着（代引き）
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4．服用/再注文
　　　　　　　　　　　　
ワールドツアーグループ
健康販売「上海ヘルスクラブ」（上海中医薬大学総代理店）
　〒134-0088東京都江戸川区中葛西3-31-6-2F
TEL090-1699-0421木村
FAX03-5659-0515
E-mail: info@janal.co.jp